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抗精神病药与精神分裂症认知功能
躁狂症,焦虑症,强迫症,精神病,精神分裂症,抑郁症-中国中医精神病网   2009-03-15 07:08:12 作者:钱敏才 来源:选自《四川精神卫生》 1999 年第 12 卷第 4 期 文字大小:[][][]

本文综述了精神分裂症的存在的主要认知缺陷,测试方法和抗精神病药对精神分裂症认知功能的影响。

   认知功能缺陷是克雷丕林所描述精神分裂症的核心特征,且不能由精神症状等精神病理学解释。精神分裂症的认知缺陷主要包括注意障碍、记忆障碍、抽象思维障碍和信息整合障碍 4 个方面。注意障碍包括听觉和视觉注意障碍,是引起病人信息加工困难的主要原因。注意障碍又可分注意分散和监控性注意障碍,注意专注和转移困难,选择性注意障碍和警觉性降低。记忆障碍一般是广泛性的涉及记忆系统的各个部分。精神分裂症的记忆缺陷可表现为故事的复述,言语配对联想学习和视觉形象回忆障碍,从而导致习得的信息快速遗忘。抽象思维障碍主要包括分类与概括障碍、联想障碍和解决问题的决策能力下降等。执行功能的下降表现难于形成、制定、完善和执行计划,难于处理和解决问题。正常的认知模式是将当前刺激与以前输入并已被储备的信息进行整合。精神分裂症病人对信息的应用较信息的加工更为困难,表现为涣散,不能编辑不相关联的资料和重复粘滞。

1 、精神分裂症的认知功能测试
   精神分裂症的认知功能需用神经心理学测试来评定。数字替代测试( digit symbol substitution test )主要测试注意障碍,三字谐音( conconant trigram )和主语词汇学习即刻记忆和延迟性回忆测试( verbal list learning immediate and delayed recall tests )二项主要评估继发性陈述性记忆,言语流畅性对照词汇联想测试( controlled word associatron test of verba fluency )、威斯康星卡片分类测试( Wisconfin card sorting test, WCST )、迷津测试( maze trial )和韦氏成人智力量表主要测试执行功能。上述测试对脑功能具有一定的定位意义。完成认知功能主要依赖额叶、颞叶、海马。认知功能异常是社会、工作等生活质量下降的主要因素,因而对一个抗精神病药除评价其对阳性、阴性症状、疗效和副反应外,还需评估药物对认知功能的影响。

2 、抗精精神病对认知功能的影响
   2.1 传统神经阻滞剂 一般说传统神经阻滞剂对分裂症认知功能并不产生持久和有益的影响。伴抗胆碱能作用的传统抗精神病药如甲硫达嗪、氯丙嗪可恶化工作记忆,但对注意、数字替代测试、语义性记忆分类和即刻记忆有一定的改善。对脑创伤病人服用抗精神病药的研究支持胆碱能活动调节认知过程的学说。一项氟哌啶醇与非典型抗精神病药和安慰剂对分裂症认知功能影响的研究发现,氟哌啶醇影响病人的执行功能。如传统神经阻滞剂导致锥体外系副反应,对病人的执行功能影响将更明显。 Stip 总结认为,传统神经阻滞剂能影响病人注意的警觉性、运动的灵活性、抽象思维、解决问题的能力、记忆和学习、言语行为等认知功能,急性期治疗后神经阻滞剂产生的不良影响主要涉及注意的警觉性和运动技能,长期应用仅影响运动技能,可改善持续注意和视觉运动作业。

   2.2 非典型抗精神病药 氯氮平能改善言语流畅性、语义、注意、部分执行功能、即刻记忆和延迟性回忆。然即使上述认知功能有改善,病人仍然有明显的认知缺陷。 Franz 等用生活维度量表比较传统神经阻滞剂与氯氮平、利培酮、佐替平治疗的住院病人,非典型抗精神病药治疗组生活质量总分、躯体状况、社会生活、日常生活均优于传统神经阻滞剂组病人,非典型抗精神病药之间比较,氯氮平和利培酮优于佐替平。非典型抗精神病药对生活质量的改善有长期的效应。 Melter 观察 23 例传统神经阻滞剂无效者氯氮平治疗生活质量量表评定 5 年持续改善。有报导氯氮平可改善语义记忆和注意,损害工作记忆。 Mortimer 认为氯氮平所致的遗忘是由于其抗胆碱能活动所致。氯氮平对工作记忆的损害可能与对 D1 受体的阻断作用有关。利培酮对认知功能的影响不同于氯氮平。利培酮对精神分裂症的工作记忆有改善。 Green 等的研究发现利培酮比氟哌啶醇对言语工作记忆改善明显,可能与利培酮对 5 — HT 2 A 受体的阻断有关。利培酮还能改善选择性注意和警觉性,对记忆无损害,有利于病人的康复。 Rossi 等的研究也证实利培酮改善认知功能。研究认为利培酮对阴性症状和认知障碍的共同机制有作用。作者指出利培酮治疗前后的 WCST 与阴性症状有关,而与阳性症状无关。 1 例应用奎太平(每日 700mg )改善精神分裂症认知功能的报导。奎太平与 5 — HT 2 有较强的亲和力,而对 D 1 和 D 2 受体的亲和力低,少有抗胆碱能作用。奎太平对认知的改善直接或间接作用有待进一步观察。

3 、抗精神病药影响认知功能的机理
   一般认为精神分裂症的认知缺陷并不是进行性发展而处于相对静止状态。病期短的病人认知功能并不比病期长的老年病人好。一项对精神分裂症认知功能检测的随访研究发现, 12 个月后绝大部分病人的认知功能无变化,但认知功能可因疾病的好转而改善,且病程短的病人恢复好,这提示首次发作病人应及时应用抗精神病药。

   药源性的认知功能损害及改善具有一定的临床意义,但这些变化的原因尚未明了。 Mortimer 指出已有充分的证据表明神经阻滞剂可引起认知功能的损害或改善,并与药物阻断受体的类型有关。只对一个受体系统阻滞的药物对认知功能的影响较氯丙嗪等作用于多个受体系统的非特性异性药物易预测。不同的认知测试涉及不同的受体系统,一种药物可改善一个受体系统功能而损害另一个受体系统功能,不同的药物可有相反作用。认知异常可能与前额叶皮层的多巴胺受体活动下降有关,因而阻断 D 1 受体的药物将进一步损害认知功能。非典型抗精神病药可改善精神分裂症的部分认知功能,少有 EPS 。治疗 EPS 的抗胆碱能药如苯甲托品可损害认知功能。

   认知功能与阳性、阴性症状的关系尚未明了。部分研究显示认知缺陷与阴性症状有关。不同的抗精神病药治疗改善特定的认知范围,不一定与精神症状的好转相联系。有学者认为,病人服药后认知测试得分高是因为病人对测试更合作和对认知训练更有效有关,并非药物的直接作用。

4 、结 语
   认知缺陷是精神分裂症阳性和阴性症状外的另一组症状群,主要表现为注意、记忆、抽象思维和执行功能的异常。传统神经阻滞剂对精神分裂症认知功能的影响弊大于利,而非典型抗精神病药可改善部分认知功能,其机理可能与药物阻断受体类型相关。精神分裂症认知功能异常与阳性、阴性症状的关系及抗精神病药对认知功能影响的机理有待进一步研究。
选自《四川精神卫生》 1999 年第 12 卷第 4 期 P284 — 285

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